Trastornos de personalidad en niños y adolescentes ¿Es un diagnóstico poco probable? *

Allison, de 11 años, era una niña tranquila y estudiosa, a quien le iba bien en la escuela. Tenía pocos amigos y evitaba hacer trabajos y juegos en grupo, tanto en la escuela como en su casa. En las clases de gimnasia y durante su tiempo libre, se sentaba sola y leía. Sus maestros siempre veían a Allison como una niña “tímida”, pero como le iba bien en la escuela, no parecía triste, y no causaba problemas, no consideraron que tuviera algún problema que llamara la atención al personal de la escuela o al staff psicológico, o que debieran alertar a sus padres.
Mitchell, de 13 años, solía ser quejoso, obsesivo compulsivo, trabajador, exitista y a veces demandante.

Siempre obtenía las notas más altas en su clase o en tests estandarizados. Si su puntaje era menor al 95%, Mitchell se dirigía a su maestro para discutir, rogar, o convencerlo que le otorgue más puntaje por las respuestas que él consideraba “cerradas” y eran merecedoras de créditos adicionales. Sus maestros lo veían como un estudiante superior, y sus padres estaban orgullosos de sus logros y compartían su orgullo con él. En varias ocasiones y recibió premios y elogios por su éxito.
Alicia tenía 10 años, era agresiva con otros niños, los intimidaba y sacaba ventaja física de los que eran más pequeños. Se comentaba que había matado gatos poniéndolos en bolsas de papel y luego saltando sobre ellos. Dónde había comenzado este rumor que circulaba entre los niños, era incierto. Alicia era una estudiante promedio, pero como era intimidadora con otros niños (y con algunos maestros), la consideraban “peligrosa”.
Eddie tenía 6 años. Cuando comenzó primer grado trajo consigo informes de sus maestros del preescolar y jardín de infantes acerca de su temperamento explosivo. Cuando no se le daba lo que pedía, comenzaba con rabietas que incluían arrojar objetos, romper cosas, atacar a otros niños, y conductas auto-destructivas. Se arañaba los brazos mientras gritaba y se dejaba marcas en ellos. La madre de Eddie trataba de mantener sus uñas cortas para evitar que se hiciera tanto daño. También se aseguraba de que usase camisas que cubrieran sus brazos.
¿“Califica” alguno de estos niños para un diagnóstico de Trastorno de  Personalidad? ¿Estos niños presentan algún rasgo precursor de un trastorno de personalidad, o pueden ser diagnosticados, siendo niños, con un trastorno de personalidad? La respuesta más frecuente es que no se puede diagnosticar en niños un desorden de la personalidad por varias razones. Algunas razones son teóricas, otras conceptuales, y algunas “legales”. El objetivo de este capítulo es examinar la premisa y el diagnóstico del trastorno de personalidad en niños y adolescentes formulando y discutiendo temas conceptuales, teóricos y “legales”. Esto es seguido por una discusión sobre el modelo de tratamiento cognitivo-conductual, un ejemplo de un caso y recomendaciones para las revisiones de los criterios diagnósticos. Por último, ofreceremos orientaciones para estudios futuros.

DIAGNOSTICANDO EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD

El diagnóstico del trastorno de personalidad ofrece una categorización útil que permite la comunicación entre profesionales.
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Surgen varios interrogantes. ¿A partir de qué punto, entonces, son las conductas de los niños y los adolescentes vistas y diagnosticadas como trastornos de personalidad? ¿Cuándo los rasgos y los estilos de respuesta se vuelven diagnosticables como patológicos? ¿En qué momento la comunidad de la salud mental debería intervenir e intentar cuestionar o modificar la conducta señalada? ¿Existen temas que de estar presentes requieren la inclusión del sistema criminal de justicia o el sistema de protección del menor en el plan de tratamiento? ¿En qué punto a los niños problemáticos se les otorga un diagnóstico de trastorno de personalidad?
La respuesta más frecuente es que esos niños no pueden recibir el diagnóstico de desórdenes de la personalidad según el DSM-IV-TR. Algunos clínicos consideran que diagnosticar trastornos de la personalidad en población infanto-juvenil lindaría entre lo inapropiado y lo ilegal. Pero, ¿es cierto? Desde luego, la siguiente afirmación es la introducción prototípica en el DSM-IV-TR para todas las series de criterios de los trastornos de personalidad. Estos consisten en “un patrón persistente  (de características que suelen observarse) comenzando en la adultez temprana y presentes en una variedad de contextos, como lo indican (cierto número) o más de los siguientes (lista de criterios).” Sin más lectura, esta repetida afirmación da la impresión de que los trastornos de personalidad son manifestaciones de conducta, afecto y cognición que surgen y sólo pueden ser diagnosticadas en los años de la adultez temprana. Esto significa individuos mayores de 18 años. No obstante, esto no quiere decir que un adolescente al cumplir 18 años, graduarse del colegio y tener un auto nuevo, obtenga también la designación oficial de tener un trastorno de personalidad. Por el contrario, este término implica un patrón duradero cuyo comienzo puede, al menos, ser rastreado en la adolescencia y a menudo en la niñez. La única excepción mencionada por el DSM-IV-TR es el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad en el que se requiere una historia de trastornos de conducta en la niñez y la adolescencia. El DSM-IV-TR establece, “los rasgos de un trastorno de personalidad generalmente se hacen reconocibles durante la adolescencia o la edad adulta temprana.”
El DSM-IV-TR ofrece seis criterios generales para identificar los trastornos de personalidad. Aunque éstos generalmente se usan para entender la conducta adulta, con una pequeña extensión, pueden ser aplicados a niños y adolescentes. De acuerdo con el DSM-IV-TR, las características esenciales de un trastorno de personalidad son las siguientes:
Un patrón persistente de experiencia interna y conductas que se desvían marcadamente de las expectativas de la cultura del individuo y se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal, o control de los impulsos (Criterio A). Dicho patrón es inflexible y persiste a través de un amplio rango de situaciones sociales y personales (Criterio B) y conduce a un estrés clínico significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento (Criterio C). El patrón es estable y de larga duración, y su comienzo puede ser rastreado en la adolescencia y en la adultez temprana (Criterio D). Dicho patrón no debe ser mejor explicado por la manifestación o consecuencia de otro desorden mental (Criterio E) y no es debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej: abuso de drogas, medicación, exposición a tóxicos) o a una condición médica general (ej: trauma de cráneo)(Criterio F).
De acuerdo con estos criterios, todos los niños descriptos al comienzo de este capítulo podrían ser diagnosticados con un trastorno de personalidad. Los patrones descriptos son exhibidos en un amplio rango de contextos sociales, escolares e interpersonales; no son mejor explicados por otro desorden o por algún estadio del desarrollo; son estables y han estado presentes por un período de tiempo significativo en la vida de los niños; y no son el resultado de alguna reacción química o tóxica.
Los clínicos quedan a menudo en una posición confusa. Psicólogos y psiquiatras de niños, maestros, pediatras, trabajadores sociales, y aquellos que trabajan con tratamientos agudos y regímenes de internación, ven regularmente niños y adolescentes que cumplen con los criterios para trastornos de personalidad. Pero, ¿pueden estos profesionales aplicar los diagnósticos para “adultos” a estos grupos de niños? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de usar estos diagnósticos en niños o adolescentes? Finalmente, ¿el uso de este diagnóstico “adulto” traería como consecuencia la creación de una categoría residual para ser usada con los niños o adolescentes más problemáticos?
Teniendo estas cuestiones en mente, desde nuestro punto de vista, los trastornos de personalidad  pueden presentarse y ser identificados en jóvenes menores de 18 años. Estos desórdenes pueden diagnosticarse si se cumplen los criterios usados para los adultos. En vez de tratar de encontrar términos eufemísticos, títulos o diagnósticos, o ver a los patrones identificados como precursores clínicos de los trastornos en los adultos, nosotros creemos que dado que constituyen una realidad en la clínica, los trastornos de personalidad en la niñez deben ser evaluados, diagnosticados y tratados apropiadamente. Como punto de partida para esta afirmación, podemos señalar al DSM-IV-TR. Al contrario de la creencia popular, el DSM-IV-TR establece:

Las categorías de los trastornos de personalidad pueden ser aplicadas a niños o adolescentes en aquellos casos relativamente inusuales en los cuales los rasgos desadaptativos de la personalidad  de un individuo son dominantes, persistentes, y parecen no  limitarse a cierto estadio del desarrollo o a un episodio de algún trastorno del eje I. Se debería reconocer que los rasgos de un Trastorno de Personalidad que aparecen en la niñez, en la mayoría de los casos, no continúan igual en la edad adulta. Para diagnosticar un Trastorno de Personalidad en un individuo menor de 18 años, las características deben haber estado presentes por al menos 1 año. La única excepción a esto es el Trastorno Antisocial de la Personalidad, el cual no puede ser diagnosticado en individuos menores de 18 años.

Probablemente los marcadores más sencillos para entender e identificar un trastorno de personalidad son las conductas inflexibles (ej: la persona siempre responde de la misma forma idiosincrática, mostrando poco margen para cambiar su estilo de respuesta), desadaptativas (ej: la conducta puede acarrearle problemas), que causan un deterioro funcional significativo (ej: dificulta o limita su función adaptativa) y estrés subjetivo (ej: experimenta frecuentemente una sensación de intenso disconfort).

 

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA NIÑEZ

Idealmente, la detección e intervención tempranas pueden ser implementadas para maximizar el valor de la terapia abordando determinadas conductas antes de que se vuelvan más poderosas y frecuentes debido al reforzamiento y a la habituación. Consideramos que sería mucho mejor tratar un trastorno de personalidad límite identificado tempranamente en un niño de 12 años, que cuando ese mismo individuo busque ayuda psicoterapéutica siendo un adulto de 25 años.  Esos 13 años durante los cuales el problema no es tratado, o es tratado tangencialmente o como un precursor eufemístico del trastorno límite de la personalidad, no ayudarán al niño. Tiene mucho más sentido tratar el trastorno como un trastorno. Más sencillamente, si camina como un pato, se parece a un pato, y grazna como un pato, sería mucho más práctico tratarlo, desde el comienzo, como un pato. Es razonable que los clínicos traten a los adolescentes con trastorno límite de personalidad adecuadamente, ya que son más maleables a la edad de 12 años que a los 25, cuando el estilo de personalidad se ha afianzado.
Por definición, el diagnóstico de trastorno de personalidad generalmente requiere una evaluación de los patrones de funcionamiento a largo plazo del individuo, como lo describe el DSM, donde “el patrón es estable y de larga duración”. Sin embargo, la estabilidad en el tiempo es relativa con respecto al lapso de vida. La presencia de patrones conductuales en niños y adolescentes será de más corta duración, pero involucran un porcentaje sustancialmente mayor de la vida del individuo. La persistencia de los síntomas por 4 años representa el 10% de la vida de una persona de 40 años. Para alguien de 12 años, los mismos 4 años representan el 33% de su vida.
Las características conductuales utilizadas para definir estos trastornos en los adultos deben ser también distinguidas de las características que son parte de los patrones de desarrollo normales y predecibles en los niños. Además, algunas conductas pueden surgir en respuesta a estresores situacionales o ser estados mentales transitorios (ej: desórdenes del estado de ánimo o ansiedad, intoxicación con sustancias). Por ejemplo, la conducta aferrada y dependiente vista en un niño de 3 o 4 años puede ser apropiada para esa etapa de desarrollo y no debería ser considerada como un signo diagnóstico de una personalidad dependiente. No estamos insinuando que cada patrón conductual observado en la infancia sea en un todo, o en parte, un trastorno de personalidad. Tampoco afirmamos que cada pauta de conducta presente en la infancia vaya a persistir en la adultez y que, eventualmente, se desarrollará un trastorno de personalidad.
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Para el sub-grupo familiar o cultural, la conducta puede ser vista como aceptable y hasta loable. Evidentemente, las opiniones acerca del funcionamiento de la personalidad deben tomar en cuenta el entorno social, étnico y cultural del sujeto. Cuando el terapeuta evalúa una persona que proviene de un entorno diferente al propio, es esencial obtener información adicional de fuentes que estén familiarizadas con la historia sociocultural, el entorno y la experiencia del niño.
Un hecho que complejiza aún más el proceso diagnóstico es la presencia de circunstancias en las cuales la conducta diagnosticada como trastorno de personalidad en un individuo adulto podría haber sido totalmente funcional y fuertemente reforzada durante su niñez o adolescencia. Los patrones que luego son usados para diagnosticar un trastorno de personalidad, podrían haber tenido, durante la niñez, un valor y un propósito que se van perdiendo a medida que el niño va creciendo. Un estilo de personalidad puede tornarse un trastorno o ser exacerbado como consecuencia de la pérdida de personas significativas (ej: padres) o situaciones sociales previamente estables (ej: cambio de colegio, mudanza). No siempre ocurre que niños con conductas inusuales pasan desapercibidos en el colegio. Olin (Olin y cols.,1997) observó que las clasificaciones de los maestros respecto de adolescentes posteriormente diagnosticados con trastorno esquizotípico de la personalidad, mostraban equivalencias observables del trastorno de los adultos en la niñez tardía o la adolescencia temprana. Wolff y colaboradores encontraron que de 32 niños identificados con personalidad esquizoide en la niñez, tres cuatrimestres más tarde cumplían con los criterios DSM para el trastorno esquizotípico de la personalidad (Wolff, Townshend, McGuire, & Weeks, 1991). De hecho, algunos de estos patrones pueden ser evidentes hacia el final del preescolar, entre los 4 y 6 años (National Advisory Mental Health Council, 1995).
Por ejemplo, Neil era un muchacho de 20 años que consultó debido a lo que él llamaba “depresión crónica”. Etiquetaba su problema como “baja autoestima”. Su visión negativa de sí mismo procedía, según él, de su incapacidad de ser exitoso. Esto era así a pesar de haberse graduado del secundario a la edad de 16 y de la universidad a los 20, y teniendo en ese entonces un trabajo bien pago en la industria de la computación.
Describía un patrón de “organización” y “limpieza” que era consistente y dominante desde la niñez. Contaba que  de niño su “juego” con los autitos consistía en alinearlos a lo largo de una pared y luego acomodarlos de manera que quedasen equidistantes. Comentaba que su madre siempre se jactaba de que podía vestirlo de blanco, hacerlo jugar en el barro y él regresaría a la casa limpio. Cuando era adolescente, su madre mostraba orgullosa a vecinos y amigos el placard de su hijo, donde todo estaba colgado, las perchas separadas con una misma distancia y con toda la ropa acomodada según tipo y color y orientadas hacia el mismo lado.
De niño, Neil era perfeccionista y estaba completamente centrado en el colegio y en la vida académica. Tenía pocos amigos, y era poco habilidoso socialmente. Recibía certificados de excelencia, elogiados en su casa y en el colegio, y los otros niños solían mostrarle envidia y admiración. Por ende, Neil tenía escazas razones para cuestionar o cambiar su conducta. En cuanto el terapeuta relevó la historia de Neil, fue claro que las conductas perfeccionistas y demandantes habían sido un patrón presente toda la vida. Había exhibido un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad desde la niñez o la adolescencia. En la actualidad se quejaba de sentirse aislado (“tengo problemas en mantener una relación”), incomprendido (“¿qué tiene de malo en querer hacerlo lo mejor posible?”), y perplejo (“¿qué estoy haciendo mal?”). Le gustaría sentirse mejor, pero sin abandonar su patrón. Lo que él dice sesión tras sesión está resumido en las palabras de Popeye el Marino: “soy lo que soy”. El tratamiento de Neil debería focalizarse en la depresión que lo motivó a realizar la consulta, pero también en el esquema básico que generó su estilo auto demandante y perfeccionista. Éste incluía demandas que él no podría cumplir, con lo cual siempre “fallaría” a pesar de sus éxitos objetivos. Asimismo, un niño cuyos maestros pueden pensar que tiene un trastorno de conducta dado que se opone a las autoridades y aterroriza a sus compañeros, puede ser visto por sus padres o por otros en su cultura, como un “verdadero varón”, o un chico que “no se aguanta que nadie lo basuree”. La pregunta es si la agresión es esporádica, ocasional, y episódica o cumple con los criterios del DSM-IV-TR y es parte de un patrón dominante. Si es dominante, la categoría de conducta antisocial en niños o adolescentes del DSM también podría ser utilizada.

ARGUMENTOS EN CONTRA DEL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN LA NIÑEZ

El primer argumento sostiene que los niños menores de 18 años no pueden, por definición, tener un trastorno de personalidad. Dicho argumento se basa en que durante la niñez la personalidad aún se está formando, y catalogarla como un trastorno daría la impresión de que la personalidad del niño está completamente formada, fija y determinada. Nosotros respondemos a este argumento señalando que la edad de 18 años, como punto de entrada a la adultez, no es típica en todas las culturas. En determinadas culturas, la edad en la cual los niños alcanzan su mayoría de edad puede ser tan temprana como los 13 años. Ya desde ese momento el niño puede casarse, tener hijos y comienza a tener responsabilidades de adulto.
El segundo argumento en contra de diagnosticar un trastorno de personalidad en la niñez es que en esa etapa la personalidad está en constante y rápido desarrollo. Tomar una “fotografía instantánea” de la conducta en cualquier momento durante esos años, y sacar  conclusiones a partir de ella, ofrecería una visión imprecisa del individuo. Es probable que estos patrones cambien. Nuestra respuesta a esta crítica es que todos los diagnósticos son condicionales y se pueden revisar cuando el clínico obtiene datos adicionales.
El tercer argumento en contra tiene que ver con dar el diagnóstico o con “etiquetar” de trastorno de personalidad. Sencillamente, el hecho de que un niño reciba el diagnóstico de trastorno de la personalidad puede provocar tanto en terapeutas como en maestros, una reacción de darse por vencidos rápidamente sin intentar ayudar al niño. Además, este diagnóstico acompañará al niño a través de sus años escolares y podría ser usado como excusa para limitar o incluso negar el tratamiento. Estaríamos de acuerdo con este argumento en caso de que el diagnóstico en la historia clínica del niño sea considerado, para bien o mal, como algo fijo a lo largo de toda su carrera escolar y aún más allá. Estamos de hecho muy preocupados de que la aceptación de nuestra tesis sobre los trastornos de personalidad en la niñez resulte en una mala praxis de los terapeutas, maestros, e instituciones.
Una cuarta inquietud, y extensión del punto anterior, sería la posibilidad de que el diagnóstico se aplique inapropiadamente, desconociendo las diferencias sociales y culturales. Podría volverse una excusa fácil para que los terapeutas individuales, las instituciones y el sistema en general se eximieran de tratar a niños pertenecientes a las minorías. Nuevamente, aquí, estamos muy preocupados de que este diagnóstico  sea rápida e inadecuadamente aplicado. Si los adultos eligen “rendirse” frente a los niños diagnosticados con trastornos de personalidad, estaríamos entonces en un serio problema. De hecho, estos niños necesitan ser diagnosticados para que puedan recibir la mejor y más apropiada asistencia. Si los terapeutas lo transforman en una excusa que los exime, pasa a ser más un problema del sistema de salud mental que de la necesidad o validez del diagnóstico. El sistema estaría verdaderamente arruinado si evitara tratar a quienes claramente más necesitan de un tratamiento.

ARGUMENTOS A FAVOR DEL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN LA NIÑEZ Y EN LA ADOLESCENCIA

En general, hay acuerdo acerca de que la patología de la personalidad se origina en la niñez y en la adolescencia. Creemos que tiene sentido diagnosticar los problemas en el momento oportuno, no sólo por el bien del individuo, sino también por el de las familias. La detección e intervención temprana evitaría la formación de esquemas rígidos y la cronicidad. La identificación y la prevención son ingredientes esenciales en el tratamiento (Harrington, 2001).
Puesto que en la mayoría de los trastornos de personalidad en los adultos se pueden identificar manifestaciones del desorden ya en la niñez y en la adolescencia, el terapeuta del niño puede incluir una amplia participación de los padres. Esto podría servir para evitar algunos de los daños que podrían ser consecuencia de cierta incapacidad para ejercer el rol parental. Por ejemplo, las víctimas de abuso en la temprana infancia son cuatro veces más probables de ser diagnosticadas con un trastorno de personalidad en la adultez temprana (Johnson, Cohen, Brown, Smailes, & Bernstein, 1999); (Johnson et al., 2001; Johnson, Smailes, Cohen, Brown, & Bernstein, 2000). Identificándose tempranamente los patrones de conducta y el abuso, posibles intervenciones podrían haber sido implementadas.
De ser necesario, pueden incluirse servicios de protección al niño en el manejo del caso, junto con atención domiciliaria intensiva si fuese conveniente. La escuela puede involucrarse como agente identificador de niños que precisen tratamiento y también puede participar en dicho tratamiento. Podría ser necesaria la intervención de otros organismos, así como la implementación de post intervenciones a lo largo de los años.

PERSPECTIVAS BIOLÓGICAS, FISIOLÓGICAS Y NEUROQUÍMICAS

Varios teóricos han señalado alteraciones neurológicas que estarían implicadas en el comienzo de los trastornos de personalidad.
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PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO

Según la teoría de las relaciones objetales, una explicación para el surgimiento de un trastorno de personalidad en la niñez se centra en la relación madre- hijo. De acuerdo con ellos, la estructura intrapsiquica del niño se desarrolla a través de la diferenciación del yo del objeto que se da paralelamente a la maduración de las defensas del yo (Masterson, 2000). Mahler (de acuerdo a lo discutido en Kramer y Akhtar, 1994) Describió cuatro estadíos de desarrollo: autístico, simbiótico, separación - individuación, y constancia de objeto. Por ejemplo, los problemas en la fase de separación- individuación, están implicados en la etiología del trastorno límite de personalidad.
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Beck, Freeman, y colaboradores (1990) señalaron que ciertas conductas observadas en niños, tales como dificultades para despegarse, timidez o rebeldía, tienden a persistir a través de varios periodos de desarrollo hasta la adultez, momento en el cual se establecen las características de trastornos de personalidad, tales como dependiente, evitativo y anti social. Existe evidencia que ciertos temperamentos  y patrones de conducta relativamente estables están presentes en el nacimiento. Estas tendencias innatas pueden ser reforzadas por otros significativos durante la infancia, modeladas como conductas apropiadas y buscadas durante la niñez temprana. Por ejemplo, el niño que se aferra y llora es mucho más probable  que reciba atención de sus padres, acción que refuerza la conducta de solicitar protección. La dificultad surge cuando estos patrones persisten a lo largo de varios periodos de desarrollo.
Kernberg, Weiner, y Bardenstein (2000) comentan que patrones perdurables de la personalidad están siendo descriptos cada vez más en preescolares. Estos incluyen patrones de conducta agresiva, estrategias de afrontamiento inflexibles, y apego inseguro.
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La presencia del pensamiento concreto operativo en la mitad de la niñez hace posible que se puedan detectar desordenes del pensamiento y observar si existe un deterioro en la prueba de realidad en niños de edad escolar.

PERSPECTIVAS DEL SISTEMA FAMILIAR

Se cree que el entorno familiar es un importante factor contribuyente en el desarrollo de los trastornos de personalidad en la infancia. Familias en las que los vínculos primarios de apego se ven alterados debido a muerte, divorcio, o patología severa de los padres, así como entornos familiares caóticos, pueden producir como respuesta en el niño patrones desadaptativos de personalidad.
La familia y los factores sistémicos contribuyen al desarrollo de trastornos de personalidad en niños proporcionando experiencias de aprendizaje que llevan a la formación de esquemas desadaptativos que persisten a lo largo de las fases del desarrollo. Entre esos factores pueden incluirse:
1.         El fracaso de los padres en enseñar la tolerancia a la frustración. Aún los padres con buenas intenciones pueden fallar en brindar un óptimo entrenamiento para lidiar con experiencias tempranas de frustración en la vida del niño. Estas incluirían el establecimiento y mantenimiento de límites claros y consistentes.
2.         La crianza inapropiada y la ignorancia respecto a las habilidades de manejo del niño. Padres demasiado punitivos o demasiado permisivos pueden generar alteraciones en los sentidos de límites y auto-regulación de los niños.
3.         Sistema de valores sesgado de los padres. El niño perfeccionista y con grandes logros puede ser presionado por sus padres para sobresalir, y reforzado por la necesidad propia de los padres de tener éxito. Las creencias de los padres se reflejan en la elección de estrategias de socialización  para sus hijos, las cuales como consecuencia determinan si el niño muestra conductas socialmente apropiadas o desviadas (Rubin, Mills, & Rose-Krasnor, 1989). Los factores culturales también entran en juego (Harkness & Super, 2000).
4.         Psicopatología de los padres. La relación entre la psicopatología parental y el trastorno oposicionista de la infancia es bastante fuerte. Hanish y Tolan (2001) y Hanish, Tolan, y Guerra (1996) sugirieron que un padre con un trastorno antisocial de la personalidad, a través del uso del modelado y el reforzamiento, puede trasmitir al niño la idea de que es aceptable desafiar a la autoridad. Cuando el niño internaliza esta creencia, él o ella, comienzan a oponerse a los padres, y eventualmente, a otras figuras de autoridad.
5.         Estresores psicológicos severos y persistentes en la vida del niño. Estos pueden incluir problemas financieros, mudanzas, conflictos matrimoniales, o eventos comunitarios estresantes. Hanish et al. (1996) encontraron que la discordia matrimonial es un  predictor de problemas de conducta en el niño, específicamente desobediencia y conductas disruptivas.
6.         Descuido y rechazo paterno. El descuido y rechazo por parte de los padres puede llevar al desarrollo de esquemas que sugieren al niño que está desconectado de las figuras de apego primarias, y conduce a un intenso sentimiento de aislamiento.
7.         Temperamento difícil del niño. Los niños difíciles pueden evocar respuestas por parte de sus cuidadores que contribuyen a la formación  de esquemas desadaptativos. El niño llorón puede experimentar un duro castigo y más rechazo, así como también atención excesiva de los padres con el fin de apaciguarlo, en vez de fomentarle la habilidad de poder tranquilizarse por sí solo.
8.         Transgresión frecuente y severa de los límites. Estas violaciones pueden ocurrir desde el lugar del niño como también desde el lugar de los padres. Por ejemplo, si el niño es forzado a tomar un rol dependiente a expensas del desarrollo normal de su autonomía debido a la propia necesidad de dependencia de los padres, tendrá luego problemas con su individuación. Los niños con tendencia a la introversión, pueden demorar o inhibir los pasos naturales hacia la autonomía, y un estilo demasiado punitivo de los padres puede retardar los primeros pasos del niño hacia una clara definición de su self. Casos de abuso físico o sexual son claras y severas transgresiones a los límites que han sido relacionadas con el desarrollo de varios trastornos de personalidad.

IMPACTO DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN EL DESEMPEÑO

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Como dicho anteriormente, el niño obediente, dependiente, obsesivo-compulsivo, trabajador y exitista triunfará en la escuela y será visto como un estudiante aplicado y superior. El resultado del trastorno de personalidad en esta instancia puede servir para resaltar el rendimiento del niño en la escuela. En la mayoría de los casos, la rueda más ruidosa se hará notar y llamará la atención. El niño que exterioriza será advertido mientras que el que interioriza será más fácilmente ignorado.

CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL DEL NIÑO CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD

El terapeuta debe trabajar en la identificación de esquemas que guían las cogniciones, afectos y conductas del niño (Freeman, 1983; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 2003). Puesto que dichos esquemas se desarrollan a través de la asimilación y la acomodación, el terapeuta debe evaluar los esquemas que están siendo utilizados para abordar los problemas cotidianos.
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Es importante determinar cuán precozmente se formaron esos esquemas, ya que los adquiridos más temprano son los más poderosos. El terapeuta debe tener presente que los esquemas pueden ser adquiridos a través de aprendizajes multifacéticos y multisensoriales, y por ejemplo, por medio de modalidades cognitivas, conductuales, motores-quinésicas, visuales, olfatorias y gustativas. Esto significa que aún los bebés tienen la capacidad de adquirir esquemas, de aquí que resulta difícil intentar modificar esquemas desadaptativos arraigados muy tempranamente.
Las conductas y creencias también pueden ser el resultado del modelado. El niño observa a sus otros significativos y aprende que ciertos patrones de conducta son reforzados. La naturaleza de la conducta puede ser adaptativa o desadaptativa, dependiendo del nivel de patología presente en los padres. El niño también obtiene reforzamiento por un patrón particular de conductas. El entorno familiar y la predisposición genética interactúan de manera particular, resultando en el desarrollo de un niño que manifiesta determinados patrones de conducta.

PERSPECTIVAS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

El terapeuta que sospeche que las conductas de un niño o adolescente justifican un diagnóstico de trastorno de personalidad del Eje II, debe evaluar minuciosamente las conductas, el afecto y la cognición del niño a lo largo de una variedad de situaciones, y obtener una historia completa del desarrollo evolutivo del niño y de la familia. La evaluación debería incluir ponerse en contacto con el pediatra del niño y con sus maestros. Esto es necesario para evaluar la cronicidad del problema y si las conductas son generalizadas. Los datos pueden ser recabados por medio de entrevistas clínicas estructuradas con el niño y sus padres, sus maestros u otro personal de la escuela (administradores o consejeros), y a través de exámenes psicológicos, observaciones de conductas en la casa y en la escuela, mediciones de auto-informes cuando fuese posible, inventarios de conductas síntomas, informes de conductas en la escuela, historia familiar, y las impresiones del terapeuta durante las entrevistas.
Es esencial para realizar el diagnóstico un conocimiento exhaustivo de las pautas del desarrollo evolutivo y una comprensión de lo que es normativo para ese niño en ese ambiente y en ese momento.
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Entre las preguntas a formular durante la evaluación pueden incluirse las siguientes:
•          ¿La conducta observada o informada podría ser explicada por  estar atravesando un momento normal del desarrollo evolutivo?
•          ¿La conducta cambia según el momento o el contexto? ¿Es cíclica, variable, e impredecible, o es constante, consistente y predecible?
•          ¿Podría la conducta ser el resultado de las diferencias entre la edad cronológica del niño y su edad cognitiva, emocional, social y/o conductual?
•          ¿Funciona el niño de manera similar en diferentes entornos? Por ejemplo, ¿se relaciona la conducta con que el niño esté en su casa o en la escuela?
•          ¿La conducta está relacionada con la cultura?
•          ¿Quién realizó la derivación, y por qué se realizó en ese momento?
•          ¿Existe un acuerdo entre los padres, o entre los padres y los maestros, sobre la causa, necesidad y propósito de la derivación?
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•          ¿Se da cuenta el niño de las señales que disparan su conducta o las consecuencias de su conducta?
•          ¿E l niño está interesado en modificar su conducta?
•          ¿Cuáles son las diferentes miradas de la conducta del niño? ¿Son confiables las fuentes de datos que recabó el terapeuta?
•          El informe del padre es importante en términos de la conducta del niño en su hogar. Como se relaciona el niño con sus hermanos, amigos vecinos, clubes, deportes, organizaciones, actividades parroquiales, familiares adultos, mascotas, y cuidado propio (actividades de la vida cotidiana).
•          ¿Ha existido abuso físico, emocional, sexual, o verbal recurrente? La visión de los padres sobre la disciplina versus el abuso del niño es un elemento crucial a ser considerado.
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De acuerdo con Kernberg et al. (2000), podríamos identificar una cantidad de factores específicos a ser considerados en la evaluación.
•          El terapeuta debe evaluar el temperamento del niño, el cual está probablemente basado en factores biogenéticos que luego pasan a constituir una “disposición” que influye en las interacciones del niño con su mundo.
•          La construcción mental interna, persistente y en vías de desarrollo de su individualidad (identidad) debería ser evaluada.
•          El género juega un rol al llevar consigo las expectativas propias y ajenas, las cuales estarían basadas en la cultura. Mientras que sin lugar a dudas es un componente de la identidad, el género entraña además importantes normas y demandas sociales.
•          Sería crucial poder identificar cualquier déficit neuropsicológico relacionado con el funcionamiento cognitivo, y de suma importancia identificar cualquier problema en la manera que el niño tiene de organizar, procesar y recuperar la información.
•          El nivel, contenido, rango y repertorio del afecto del niño debe ser evaluado.
•          ¿Cuál es la forma característica del niño de afrontar los estresores internos y externos en su vida? ¿Cómo responde inicialmente el niño y cómo sus intentos de afrontamiento se incrementan o disminuyen al persistir dichos estresores?
•          El terapeuta debe evaluar el entorno del niño, el cual incluye su sistema familiar, experiencia escolar, ambiente religioso, y la estabilidad de todos ellos. Es importante evaluar las reacciones y conductas recíprocas de los otros dentro de los sistemas.
•          Las motivaciones e intentos de niño por satisfacer sus necesidades internas y externas son importantes. Esto reflejará el “por qué” de las acciones del niño. ¿Cuál es la meta de los impulsos y de las acciones del niño?
•          La habilidad social y el repertorio de destrezas para desplegar la interacción social ayudarán al niño a relacionarse con los otros significativos dentro de su entorno.
•          Las acciones del niño se comprenden mejor si se toma en cuenta su nivel cognitivo de desarrollo e integración. El niño en los niveles pre-operatorios no está preparado para procesar información de la misma manera que lo hace un niño en el nivel concreto o formal.
•          ¿Cuáles son los esquemas más activos e imperativos que el niño utiliza para entender y organizar el mundo?
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Podríamos identificar un número de factores que a menudo complican el diagnóstico diferencial de los trastornos de personalidad en adolescentes. Primero y principal está la típica “neurosis” adolescente. El adolescente está explorando nuevos roles, deshaciéndose de los anteriores, y haciendo frente a nuevos desafíos, todo esto mientras trata de mantener una semblanza de seguridad y estabilidad. Esto explica en buena medida la conducta adolescente. Los padres u otras autoridades, a menudo responden a sus acciones diciendo, “deberías saber mejor”. El gran aumento hormonal  influye sobre la conducta, el procesamiento cognitivo y el afecto de los adolescentes. Son típicos los cambios significativos del humor cuyo origen está vinculado a su fisiología. Estos cambios de humor son similares a los observables en individuos con trastorno bipolar, o sea, rápida alternancia en los cambios del estado de ánimo.
La adolescencia los enfrenta a una experiencia “Kafkeana” de metamorfosis
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El adolescente pasa de niño a adulto. Hank Ketchman, el caricaturista de “Daniel el terrible” hizo decir a Daniel, “¿por qué cuando tengo que ir al médico soy un muchacho, y cuando es hora de dormir soy todavía un niño?”. El adolescente pone en práctica varias identidades en términos de vestimenta, actitud, círculo social, y relaciones con los miembros de la familia. Estos cambios de identidad podrían ser tomados erróneamente como presencia de criterios para un trastorno de personalidad.
Los adolescentes se trenzan en conflictos con sus padres, con las autoridades escolares, o con el sistema de justicia. La adolescencia está colmada con la alternancia entre la rebelión y la dependencia. El tira-y-afloje de la relación con sus padres está determinado por los deseos del adolescente de tener más libertad, a la vez que pide apoyo social y financiero. Esta dicotomía es también indicadora de ciertos trastornos de personalidad.
El adolescente se puede rebelarse uniéndose a un grupo neurótico o antisocial. Los padres se preocupan de que su hijo esté vinculándose con el “grupo incorrecto”. De hecho, el adolescente puede adaptarse normal y apropiadamente al grupo por la manera en que actúa, se viste, habla, y responde a las autoridades y a sus padres. El problema estaría en que el niño o el adolescente no están tan preocupados por sí mismos como lo están los demás.
El surgimiento de las conductas sexuales genera otra variable de confusión. La aparición de estas nuevas conductas tiene implicaciones para las acciones interpersonales del adolescente, la responsabilidad por su seguridad, y la adherencia a las demandas y expectativas de los padres. Los límites de lo que se considera sexualidad socialmente aprobada, parecen cada vez más borrosos, tanto en cuanto a la vestimenta como a los comportamientos. Los íconos adolescentes que se ven en MTV o en las propagandas de ropa, música, alimentos, o esparcimiento son de alto contenido sexual.
Finalmente, hay una dismorfia corporal normal durante la adolescencia que refiere a cómo el propio cuerpo se presenta a uno mismo y a los otros. Una erupción en la piel a la hora de una cita o una función importante de la escuela puede ser vista como mucho más que una espinilla. Puede ser percibido como la causa para encerrarse y no aparecer en público.

ELEMENTOS PARA EXPLICAR LA CONDUCTA

Una parte central de la evaluación y, más tarde, del tratamiento consiste en explicar e intentar desafiar las creencias y pensamientos de los padres y maestros acerca del niño. Por ejemplo, en la hipótesis del “niño malvado”, el adulto ve la conducta general y las reacciones específicas del niño como el resultado de un defecto genético. Generalmente se dice: “es un chico malo (o malvado)” o “hay algo mal con este chico”. Una segunda hipótesis establece que el niño, a propósito o vengativamente, causa los problemas o hace la vida más difícil a los demás.
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Las respuestas de los padres pueden ser tanto escritas como orales y deberían usarse para conocer la conducta del niño en el presente y a lo largo de su historia. Se debería obtener información acerca de reacciones de temor, rumiaciones obsesivas o repetitivas,  conductas compulsivas o evitativas, instancias de abuso y presencia de trauma.

PARTICIPACIÓN DE LA ESCUELA Y DE LOS MAESTROS

Los informes del maestro pueden aportar excelente información concerniente a las respuestas del niño en su funcionamiento académico, estilo de comunicación, y su forma de relacionarse con otros niños, así como también sus reacciones y manera de vincularse con los adultos en la escuela. El terapeuta debería determinar si el maestro propuso la derivación debido a una falta de conocimiento del desarrollo normal y de las pautas esperables. De forma similar, se debería explorar las expectativas del maestro respecto del comportamiento del niño así como la interrelación entre sus conductas y las del niño. ¿Existen factores escolares que influyen sobre la cuestión por la que se derivó al niño a la consulta y crean un entorno que agrava la situación? ¿Está la conducta identificada relacionada con o limitada a las interacciones con sus pares? ¿Cómo maneja generalmente el niño nuevas situaciones de aprendizaje? ¿Se aparta de situaciones potencialmente peligrosas, o incrementa su conducta agresiva como resultado de ansiedad o amenaza?

LA PERSPECTIVA DEL NIÑO

El informe del niño sobre su autoestima, autoconcepto, sus temores, y su visión de los demás es esencial. Los datos recabados a través de las entrevistas y las pruebas psicológicas son muy útiles. Las pruebas incluyen el Test de Apercepción Temática de Murray (TAT, Murray, 1943) y el Test de Apercepción del Niño de Bellak (CAT; Bellak & Bellak, 1948). Ambos pueden brindar al terapeuta un “pantallazo” de los preceptos cognitivos, emocionales y conductuales del niño. Por ejemplo, James, un niño de diez años, fue derivado por su maestro debido a su “timidez”. No se involucraba en las interacciones con otros niños y era renuente o hasta resistente a responder en clase.
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Los padres de James no veían muchas razones para que se los derivase a un psicólogo, se los evalúe, o se baraje la posibilidad de iniciar una terapia. Para ellos era fácil justificar, reencuadrar, o reinterpretar su conducta; por ejemplo, “James es sólo un chico tranquilo. ¿Por qué tiene que hablar frente a los otros todo el tiempo?” “Es un buen chico, ¿no es eso suficiente? Si usted pudiera conocerlo realmente bien, vería en él un niño con una gran memoria, gran inteligencia, y buenos modales.” “Todos en nuestra familia son tranquilos”. “el tío Joe es igual. Es de familia”. “A él le va muy bien en la escuela. Se asegura de eso”. (Se descubrió que James tenía un hermano mayor que había sido diagnosticado con un trastorno de conducta.)
James respondió a la primera lámina del TAT (el dibujo del niño con un violín) con la siguiente historia:
Terapeuta: ¿Qué está sucediendo en la lámina?
James: El chico está mirando un violín en la vidriera de una tienda. Le encantaría tocar el violín, pero no puede. Teme pedirle permiso a sus padres para tomar clases de violín porque ellos pretenderían que él toque para ellos todo el tiempo. El tendría que mostrarles todo lo que aprendió y eso ya no sería divertido.
Terapeuta: ¿Qué sucedió antes?
James: No lo sé. ¿Quizás vio una película acerca de un violinista?
Terapeuta: Okey, ¿que irá a suceder luego?
James: No lo hará. Cuando tenga que ir a las clases de violín, probablemente se quedará en su casa jugando videojuegos (jocosamente). Tal vez haya un videojuego de violines. (Risas). Si lo hacen tocar para ellos, va a sonar terrible y todos van a reirse.
Otras respuestas presentaban temas similares de preocupación acerca de ser juzgado peyorativamente por otros, parecer tonto, la necesidad de evitar ser visto como tonto, y el aislamiento como preferencia a cualquier forma de interacción. Claramente, las metas del tratamiento para James deberían focalizarse en las interacciones padres-hijo, las expectativas de la familia y la escuela, y la visión de James de sí mismo.
La observación directa de James fue de especial ayuda. Los datos obtenidos a través de la observación directa en la clase ayudaron al terapeuta a determinar las conductas que configuraban una línea de base útil para comparar con lo relatado por sus padres.

¿La conducta de James cumplía con criterios para diagnosticar un trastorno de personalidad? ¿Era refractaria a las influencias del medio? Si. ¿Era persistente y estable por un lapso de tiempo relativamente largo- excediendo un año? Si. ¿Estaba la conducta por fuera de los límites del desarrollo normal para un niño? Si. ¿Podría ser mejor explicado por un diagnóstico del eje I claramente manifiesto? No. En base a estos factores, James cumplía con los criterios para el diagnóstico de trastorno evitativo de la personalidad.

COSTO DEL TRATAMIENTO

¿Qué sucedería si la recomendación de tratamiento fuese rechazada, y el tratamiento no se iniciase? ¿Existe la posibilidad o al menos la probabilidad de que la conducta identificada remita en forma espontánea? ¿Podrían pequeños cambios en su ambiente conducir a una remisión? Básicamente, el terapeuta debe evaluar el “costo del tratamiento” para el niño. Por ejemplo, si el niño y su familia son derivados a psicoterapia, ¿es posible que las cosas empeoren para ellos? ¿Quién de la familia puede ser llamado y confiar que participe en la terapia? ¿Qué recursos se pueden ofrecer o proveer para el niño y la familia? ¿Quién financiaría los recursos? ¿Por cuánto tiempo? ¿En qué contexto?

ELIGIENDO EL ENFOQUE ÓPTIMO PARA EL TRATAMIENTO

Idealmente, la decisión de involucrar al niño en algún tipo de tratamiento psicológico se realiza en conjunto, y en base a información de diversas fuentes. En esta instancia, puede ser tentador considerar al niño como único foco para el tratamiento. Sin embargo, tal énfasis singular en el niño deja de lado la influencia que otros factores ejercen sobre él y el problema. El problema en cuestión puede resultar de la falta de conocimiento de los padres respecto de las pautas evolutivas del desarrollo y de las conductas esperables en niños y adolescentes. El comportamiento del niño puede estar relacionado con las conductas y expectativas de los padres, o con las habilidades de los padres con respecto a la crianza. Así, la evaluación de los déficits en las habilidades de crianza serían parte de las intervenciones. En estos casos, la psicoeducación de los padres es un ingrediente esencial del tratamiento.
Dado que el niño pasa la mitad de sus horas de vigilia en la escuela, sería esencial involucrar en el tratamiento no solo a los padres u otros cuidadores, sino también a la escuela. El niño debe incluirse en la planificación del tratamiento. Debe explicarse al niño el “problema” así como la necesidad de que reciba ciertas intervenciones y los objetivos del tratamiento. Tratar a un niño que no tiene idea del porqué de la indicación del tratamiento sería una causa perdida. El niño puede tener poca o ninguna motivación para el cambio, y puede estar asustado u oponerse a cualquier cambio en sus conductas o su mundo.
Dependiendo de la edad y el nivel de desarrollo cognitivo del niño, el tratamiento debería ser adaptado. Por ejemplo, el estadío de desarrollo del niño puede no ser adecuado para una terapia verbal-abstracta. Las destrezas verbales del niño y su habilidad para generalizar son factores importantes en la terapia, y pueden ser limitados en muchos casos. La mayoría de los niños tendrían una gran dificultad en quedarse sentados quietos, escuchar, concentrarse, focalizar, e integrar las diferentes piezas que surgen en una psicoterapia típica. Incluso el hecho de permanecer largo rato a solas con un adulto podría ser visto por el niño como algo entre raro y atemorizante. La duración de la sesión debe ser establecida teniendo en cuenta la capacidad de atención del niño.

EL PROCESO DE LA TERAPIA

Una vez acordado comenzar con la terapia, la sesión pasa a ser una pequeña parte de lo que debe ser visto como un todo integrado. Regularmente, el terapeuta necesita revisar la ocurrencia de las conductas detectadas desde la sesión anterior (basándose en los informes de los padres y maestros). Las metas de la terapia incluyen la expansión del “vocabulario emocional” del niño para describir sentimientos positivos y negativos, ayudar al niño a identificar y discutir las ideas disfuncionales, enseñarle técnicas de auto-instrucción y habilidades en la resolución de problemas, la inclusión del pensamiento crítico y la búsqueda de alternativas, y hacer el rol-playing de habilidades específicas. Cuando fuera posible, las personas cercanas al niño pueden actuar como asistentes terapéuticos reforzando las habilidades aprendidas en la casa o la escuela. El monitoreo continuo por parte de los padres y los maestros debe ser alentado con el fin de recolectar datos, así como también fomentar el sentido de participación y eficiencia de aquellos cercanos al niño.
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Cuando fuera posible, el niño o sus padres pueden sugerir ciertas cuestiones para ser incluidos en la agenda. Los padres y los maestros pueden participar ayudando al niño en sus tareas para el hogar estipuladas en las sesiones, o con reforzamientos adicionales de las habilidades aprendidas en la sesión. La cantidad de tiempo que es asignada a las tareas del niño, de los padres, o de la familia, dependerá de la evaluación del terapeuta acerca de en qué deberá focalizarse en ese momento particular del tratamiento.
El clínico determinará la capacidad del niño de “revelar” o “procesar” la experiencia en base a su nivel cognitivo y respuesta a la terapia.
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El foco de la terapia debería estar en el proceso de cambio en sí. El terapeuta debe realizar una alianza de trabajo con el niño por medio de una evaluación de las capacidades y la voluntad del niño para conectarse tanto cognitiva como emocionalmente. El terapeuta se beneficiará de una clara comprensión de las bases neuropsicológicas,  de los efectos de la ansiedad sobre el rendimiento, del impacto de los problemas de aprendizaje en la función adaptativa, y de la psicología evolutiva.

CASO CLÍNICO

Eduardo (Eddie) White, descripto al principio del capítulo, era el niño de 6 años que fue derivado por su maestra al psicólogo escolar y luego a un psicólogo clínico. La razón de la derivación fue que Eddie tenía constantemente berrinches en el aula, pegaba a otros niños, y amenazaba a su maestra haciendo gestos con su puño y diciendo “mejor que me des lo que quiero o te voy a dar”. Destruía el trabajo de otros niños, y la maestra notó que faltaban algunas cosas del aula por las que no lo podía responsabilizar. Ella sospechaba que Eddie las había tomado.
El psicólogo escolar decidió que el tema era más amplio que sólo problemas relacionados con el colegio, y derivó a Eddie y a sus padres a un psicólogo clínico externo.
Eddie era hijo único. Su madre tenía 35 años, tenía un máster en educación, y había enseñado en la escuela elemental por dos años. Su padre, de 40 años, tenía un doctorado en historia y era administrador en un pequeño colegio.
Cuando sus padres se entrevistaron por primera vez con el psicólogo escolar, se mostraron renuentes a aceptar la derivación. Si bien el Dr. White estaba tranquilo, la Sra. White estaba furiosa y atacó a la maestra, al psicólogo escolar, a la escuela, al sistema escolar, y a la educación en general. Necesitó ser calmada por su marido en varias ocasiones. Realizó varias amenazas para que se examinen públicamente las matrículas de cada uno, demandó ver la documentación específica de cada acto del cual su hijo había sido “acusado”, y puso en duda la habilidad de la maestra para tratar con su hijo (“el es más inteligente que la mayoría de los otros niños”; “el proviene de una mejor familia”; “tenemos importantes contactos en el ambiente educacional”; “el se protege a sí mismo del bajo elemento de su escuela”). Luego agrega que si su hijo realmente hizo lo que se le informó que realizó, fue porque había sido provocado por los otros niños.
El psicólogo escolar decidió realizar una derivación a un clínico externo a la escuela. La Sra. White preguntó qué sucedería si ella se negaba a la derivación. Se le respondió que su hijo sería puesto en una clase especial para niños emocionalmente perturbados, ya que la maestra no podía tratar con él en un contexto de una clase regular. El Dr. White trató de calmar a su esposa dándole palmadas en su brazo. Su respuesta fue comenzar a gritarle a su marido y preguntarle, “¿Estas de su lado? Nadie va a lastimar a mi hijo.”
Cuando se entrevistaron por primera vez con el psicólogo clínico, la Sra. White estaba calmada y trató de aparentar toda la situación como si fuese un error y un “mal entendido”. Parecía como si el Dr. y la Sra. White se hubiesen preparado para la entrevista. El Dr. White se sentó tranquilamente mirando alrededor del cuarto mientras la Sra. White hablaba.
Eddie, dijo ella, a fin de cuentas era más brillante que el resto de los niños. Dado que era más inteligente y educadamente avanzado, necesitaba ser colocado en clases avanzadas, donde no se sintiese frustrado. La Sra. White le pidió al psicólogo que escribiese una carta, basada en la entrevista inicial, justificando su postura y apoyando su idea de que Eddie debía ser puesto en una clase avanzada como solución del problema. Ella señaló que le había enseñado a Eddie a leer desde que tenía 2 años, que ella leía con el todas las noches, le daba acertijos de vocabulario basado en la lectura, le hacía resolver problemas matemáticos, y lo llevaba a museos. Ella planteó el tema de la educación en el hogar: “si la escuela no puede tratar con un niño más inteligente, entonces lo educaremos en casa”.
El terapeuta guardó esta información y luego hizo varias preguntas que incrementaron rápidamente la ira de la Sra. White.
Terapeuta: ¿Qué hace Eddie para divertirse?
Sra. White: Pasa tiempo conmigo. Jugamos, miramos TV, y leemos juntos.
Terapeuta: ¿Eddie tiene amigos en el vecindario?
Sra. White: ¿Por? ¿Por qué debería el jugar con esos rufianes? Son de clase baja y no lo apreciarían.
Terapeuta: ¿Le preocupa que él no tenga contacto social salvo usted?
Sra. White: Tendrá bastante tiempo para eso cuando yo ya no esté. Ahora, él me necesita.
Luego el terapeuta le preguntó por su embarazo y parto, y por cómo Eddie fue atravesando los hitos de su desarrollo. La Sra. White se puso desconfiada.
Sra. White: ¿Por qué hace esas preguntas? ¿Por qué es esto necesario? Usted está siendo muy intrusivo. Todo lo que usted necesita hacer es escribir una estúpida carta. ¿El hacer preguntas que no le incumben es la manera que usted tiene de justificar el alto precio de su arancel que tanto nos cuesta pagar? (en este momento su marido trató de calmarla. Ella lo miró peyorativamente, soltó su mano, y continuó.) ¿Esto es una trampa, no? ¿Usted y ese estúpido del colegio ya tienen decidido lo que van a hacer, no? Yo le digo, y se lo juro por Dios, que no van a herir a mi hijo.
Terapeuta: Entiendo lo mal que todo esto la pone. Comprendo lo mal que los debe poner que los llamen del colegio. Revisé los informes que me mandó la escuela, y coincido- Eddie es increíblemente inteligente y académicamente avanzado. Me gustaría ayudarlos, tanto como pueda,a manejar estos temas con el colegio.
Sra. White y Dr. White, no tengo ningún motivo para lastimar a su hijo. No tengo otro propósito más que juntar información y decidir cómo puedo ayudarlos.  Estoy trabajando por y para USTEDES. Cualquier trabajo que haga será para el beneficio de ustedes y de su hijo. Ahora bien, para lograr esto necesito toda la información que puedan compartir conmigo. Necesito poder presentarle el caso a la escuela en nombre de ustedes y de Eddie.
            (En este momento, la Sra. White dio un vuelco marcado. Su tono de voz, comportamiento, y contenido verbal cambiaron.)
Sra. White: Gracias. Sabíamos que podíamos confiar en usted. ¿Qué es lo que necesita saber?
La Sra. White comentó que ella y su marido estuvieron por muchos años sin poder concebir un hijo, y que Eddie fue el resultado de varios años de trabajo de fertilidad. (“Esos médicos estúpidos no tenían idea de lo que hacían.”) Su embarazo fue de alto riesgo y muy complicado. Ella pasó los dos últimos meses del embarazo en cama, y en el hospital las 3 semanas anteriores al parto. Eddie nació por cesárea, hecho que molestó a la Sra. White debido a la cicatriz que le quedó. En este punto se acabó el tiempo y finalizó la entrevista inicial. El psicólogo informó al Dr. y la Sra. White que deseaba continuar recabando información con ellos, aún antes de conocer a Eddie. La Sra. White se veía aliviada.
En la segunda sesión para recabar información el Dr. White no pudo asistir, por lo tanto, la Sra. White vino a la entrevista junto con su hijo Eddie. Comentó que nunca antes habían dejado a Eddie con una babysitter y no estaban dispuestos a comenzar a  hacerlo. (La primera sesión se llevó a cabo mientras Eddie estaba en el colegio.) Eddie se podría describir como un hermoso niño. Tenía el cabello rubio y suave, ojos azules, y hermosa piel. Era bien proporcionado y de tamaño apropiado para su edad. Cuando Eddie conoció por primera vez al terapeuta, miró primero a su madre. Cuando ella asintió, el dijo, “hola.”
La Sra. White trajo varios libros para que Eddie leyera, y durante casi todo el tiempo Eddie estuvo sentado tranquilamente en la sala de espera. En cinco ocasiones, llamó a la puerta del consultorio para hacerle a su madre una pregunta. Estas preguntas eran, “¿vamos a cenar hoy?”, “¿puedo ver TV más tarde?”, etc.
La Sra. White comenzó la sesión diciéndole al terapeuta lo contenta que estaba de poder confiar en él para ayudar a Eddie, y que ella podía notar por la forma de ser del terapeuta que era alguien comprometido, experimentado, y sensible. La Sra. White comenzó a hablar como si la sesión fuera para ella y no para obtener información sobre su hijo. Cuando el terapeuta trató de focalizar en Eddie, ella dijo, “esto es importante. Esto le hará conocer a Eddie.” En casi todas las instancias la información era acerca de ella misma, lo que era extremadamente revelador de su conducta hacia su hijo.
La Sra. White fue hija única, con un padre ausente, militar, y una madre alcohólica, quien según la descripción de la Sra. White, era verbal, física y emocionalmente abusiva. Durante la infancia de la Sra. White, su madre le daba una cachetada y le decía que no llore. Le decía que quería prepararla para la crueldad del mundo. En la adolescencia, la Sra. White ya no lloraba cuando era herida. En ese entonces, su madre la cacheteaba, y le decía, “¿acaso no tienes sentimientos?” Luego se le preguntó a la Sra. White si alguna vez había golpeado a Eddie. Su bronca volvió y preguntó, “¿Por qué lo pregunta? ¿Está tratando de quitármelo?” Ella comentó que sabía acerca de los reportes de abuso y quería dejar en claro que JAMAS lo había golpeado. Sí comentó que había usado amenazas de abandono, de dejarlo solo y aislado, de que no iba a poder arreglárselas solo en el futuro porque no estaría ella para ayudarlo, apoyarlo, quererlo y cuidarlo. Para demostrarle lo que era estar solo, lo llevó en dos ocasiones a un centro comercial y le pidió que la esperase sentando en un banco. Ella regresaba después de una hora. Eddie obedientemente se sentaba en el banco, y cuando las personas que pasaban le preguntaban si estaba perdido, les respondía “No. Mi mamá vuelve enseguida”. Ella regresaba después,  llorando por todo lo que lo había extrañado. Cuando él la veía, se enojaba mucho y comenzaba a llorar y a aferrarse a ella. En ocasiones en las que Eddie no lloraba, ella se ponía furiosa con él y no le hablaba por el resto del día. Más tarde él le rogaría, “Por favor, nunca me dejes.”
La madre de la Sra. White le había contado que durante el embarazo ella le había causado muchas dificultades. La Sra. White comentó: “fui un feto malo. Lastimé a mi madre aún antes de nacer. Eddie hizo lo mismo conmigo.” Después confesó que una de las razones por las cuales tuvo un embarazo de alto riesgo fue que estaba tan segura que perdería el bebé que decidió acelerar la pérdida. Se pegaba en su abdomen, subía y bajaba escaleras corriendo, y ejercitaba más de lo permitido.
Su infancia estuvo llena de dobles mensajes. Su madre se negó a que ella asistiera al colegio secundario, sabiendo que eso significaría que la Sra. White se iría de la casa. Su madre le repetía constantemente que lo ideal sería conseguirse un trabajo de cajera de supermercado o de una tienda, casarse joven, y vivir en una casa cerca de la ciudad de su madre. Siempre le decía: “No puedo perderte. Eres todo lo que tengo.” Esto no impedía que su madre continuara abusando físicamente de ella. Con gran dificultad, la Sra. White asistió a un colegio municipal. Luego “rompió el corazón de su madre” al irse a la universidad, lo cual requería que se mudara a una hora de su casa. Permaneció en la universidad luego de conseguir el título básico y completó un Máster en educación. Fue allí donde conoció a su marido.
La Sra. White comentó que no tuvo amigos en su infancia y que sólo cuando fue a estudiar lejos de su casa pudo hacerse de amigos. En la facultad se unió a una hermandad de mujeres, en la cual eligió vivir. Luego del primer año, nadie en la hermandad quería compartir el cuarto con ella. Decía que no podía llevarse bien con las otras chicas. Eran, agregaba, de baja educación y no lo que ella esperaba.
En base a lo dicho por la Sra. White, y luego de una entrevista con su marido, se decidió que el abordaje para tratar a Eddie sería una combinación de encuentros de 10 minutos con él cada semana, y el resto del tiempo con la Sra. White para ayudarla con sus habilidades de crianza. Sorprendentemente acordó con la segunda parte (hacer ella terapia), pero no con la primera (la terapia de Eddie). Surgió que su preocupación era dual: primero, si el terapeuta pasaba tiempo con Eddie, correría el riesgo que se formara un vínculo entre ellos y ella no fuese más requerida, y segundo, ella quería al terapeuta para ella sola.
Además existían problemas con la alimentación de Eddie desde hacía tiempo, una preocupación constante de la Sra. White. No le permitía que comiera ningún alimento que no fuese preparado por ella misma.
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Se le preguntó a la Sra. White acerca de la conducta auto lesiva de Eddie. Describió que cuando Eddie se frustraba o se enojaba, se rascaba sus antebrazos hasta que comenzaban a sangrar. La Sra. White afirmó que hacía lo mejor que podía para evitar el problema. Le cortaba las uñas a diario y le hacía usar camisas de mangas largas para esconder las marcas. No quería darle al maestro “una excusa” para regañar a su hijo.
            La conceptualización del problema fue la siguiente:
1.         A Eddie nunca se le había enseñado a tolerar la frustración. Explotaba cuando cualquier persona ejercía algún tipo de exigencia sobre él.
2.         La propia conducta de la Sra. White modeló esta baja tolerancia a la frustración.
3.         Las reacciones de la Sra. White apoyaban las rabietas de su hijo.
4.         Eddie fue el producto de una crianza cuestionable e inapropiada.
5.         A pesar de ser una maestra de escuela, la Sra. White parecería ignorar o carecer de habilidades para el manejo básico de los niños y de las habilidades conductuales.
6.         Existía una clara psicopatología de los padres.
7.         Eddie convivía con estresores psicosociales severos y significativos, siempre        temiendo el abandono.
8.         Existía un constante interrogante acerca de si la conducta de la Sra. White era en tal grado abusiva como para requerir servicios de protección para el niño.
9.         La Sra. White exigía y rechazaba alternadamente el cariño de Eddie.
10.       Había frecuentes violaciones de límites con respecto a la alimentación.
La Sra. White cumple con los criterios para el trastorno límite de la personalidad. Eddie cumple con cinco de los criterios para el mismo trastorno: (1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado, (2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, (3) impulsividad, (4) conductas de auto mutilación, y (5) dificultad en el control de la ira.
El tratamiento de la Sra. White y de Eddie duró 4 años. El terapeuta apuntó a problemas sociales específicos en la escuela y en el trabajo con la Sra. White para ayudar a Eddie a actuar de una manera más adaptativa. El contenido de las sesiones incluía información básica sobre el desarrollo, técnicas específicas de crianza, y explicaciones de cómo la conducta de la Sra. White alentaba el comportamiento disfuncional de Eddie. El Dr. White fue incluido en varias de estas sesiones.
El terapeuta mantuvo un contacto constante con la escuela y con los maestros. A Eddie se lo dejó en una clase regular. Con la ayuda de la Sra. White, a Eddie le fue “permitido” hacer amigos. Además se integró a un equipo de fútbol. Ella asistía a cada partido y se convirtió en la clase de padre que todo árbitro o entrenador odiaría.
El hecho de que Eddie construyera su vida por fuera del control de su madre, era algo que a la Sra. White le molestaba. Se le ayudó a que viese esto como algo importante para Eddie, aún cuando disparara su propio esquema de abandono. Se le propuso que hiciera una lista de deberes de una “buena madre” con el fin de que le garantizase a Eddie un cierto grado de libertad.
Luego de 4 años de tratamiento, el Dr. White fue elegido para ocupar la posición de decano en una escuela lejana. La familia se mudó, y se realizó una derivación a otro terapeuta en la nueva ciudad. Ella eligió no aceptar la derivación, manifestando que no quería que Eddie tuviera el estigma de la terapia, y que no quería comenzar otra relación con un nuevo terapeuta, dado que el final de la terapia era muy doloroso para ella.

RECOMENDACIONES PARA EL DSM-V

Haríamos varias recomendaciones para ser incluidas en el DSM-V. La primera es una declaración más explícita acerca de la posibilidad de usar diagnósticos de trastornos de personalidad en niños y adolescentes. Esto incluiría tanto las indicaciones como las contra- indicaciones para el diagnóstico.
Segundo, recomendaríamos que los encabezados para los grupos de criterios sean revisados para poner de manifiesto que los criterios listados en cada grupo podrían haber comenzado en la niñez y/o adolescencia en lugar de “en la adultez temprana”, como se establece actualmente.
Tercero, el texto del DSM debería incluir algún párrafo que afirme la posibilidad de tratar estos trastornos, con el fin de que los clínicos no se sientan inmediatamente desalentados e intenten escapar a ofrecer un tratamiento.
Cuarto, el texto debería incluir material que ayude al clínico a realizar diagnósticos diferenciales entre los Ejes I y II.
Quinto, aunque parezca obvio, debería explicitarse que es necesario que el clínico esté versado en Psicología Evolutiva y conozca las pautas normales del desarrollo.
Sexto, los grupos de criterios deberían incluir características particulares  de un trastorno de personalidad en niños y adolescentes cuando esas manifestaciones difieran sustancialmente de la de los adultos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
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Los tratamientos cognitivo-conductuales son beneficiosos para los niños porque pueden ser modificados y adaptados para atender a las necesidades específicas del niño. Las intervenciones terapéuticas se focalizan en conceptos concretos tales como la interpretación errónea, el testeo de la realidad, las respuestas adaptativas y las habilidades básicas de resolución de problemas, más que en enfatizar el insight. Se abordan los problemas cotidianos en la escuela y en el hogar con el fin de desarrollar un repertorio más amplio y más eficaz de habilidades básicas de afrontamiento. Utilizando este marco, pueden implementarse variadas intervenciones cognitivo- conductuales, tales como entrenamiento en el manejo del tiempo, de la asertividad, de la resolución de problemas, entrenamiento en relajación, en habilidades sociales, en auto-regulación, en análisis conductual, planificación de actividades, auto monitoreo, y desarrollo de diálogos internos adaptativos.
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Cuando las respuestas conductuales y emocionales de un niño ante un evento son desadaptativas, puede ser debido a que el niño tiene una ausencia de habilidades conductuales más apropiadas o bien sus creencias y/o su capacidad de resolución de problemas están, de alguna manera, perturbadas (estos serían los elementos cognitivos). Con este marco de trabajo en mente, los terapeutas cognitivo- conductuales intentan hacer posible que los niños adquieran nuevas habilidades conductuales y además brindarles experiencias que fomenten el cambio cognitivo.
Se requieren protocolos e investigación en cada uno de los trastornos en niños y adolescentes. Debemos desarrollar nuevas y más efectivas herramientas de diagnóstico, y también agudizar nuestra experiencia con las herramientas que ya poseemos. Tenemos que evaluar las “mejores prácticas” para el tratamiento. ¿Qué es lo que funciona mejor, con quién, en qué lapso de tiempo, y bajo qué circunstancias? Debemos ser capaces de evaluar cuáles son las metas ideales del tratamiento, y cuáles son las más reales. Finalmente, debemos estar preparados para pagar los costos del tiempo y los esfuerzos de los terapeutas para tratar a estos niños.
Elegir ignorar la realidad de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes, minimizar el problema, o buscar términos eufemísticos, todo eso tiende a minimizar la severidad e impacto de estos trastornos. Cuando más pronto aceptemos la realidad, más pronto enfocaremos nuestros esfuerzos en el tratamiento y alivio del sufrimiento de estos niños.


* Arthur Freeman - Andrea Rigby (2006) Trastornos de personalidad en niños y adolescentes
¿Es un diagnóstico poco probable? en Cognitive Therapy with Children and Adolescents, Second Edition: A Casebook for Clinical Practice,
Mark A. Reinecke PhD,
Frank M. Dattilio PhD,
Arthur Freeman, Eds

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Comentario:

Elegimos este primer texto para compartir con ustedes, fundamentalmente, porque plantea el complejo tema del diagnóstico del Eje II en niños y adolescentes. Los profesionales que nos dedicamos a asistir a esta población vemos cuán frecuente esta presente en nuestra la práctica clínica y, sobre todo, el aumento que experimentó en los últimos tiempos. Sabemos que si bien la formulación diagnóstica puede representar una gran ayuda para desarrollar e indicar intervenciones específicas para determinada constelación de síntomas o problemas, siempre se teme que constituya una etiqueta que estigmatice al sujeto, tanto frente a los otros como frente a sí mismo.

Esto se plantea aún con más fuerza cuando se trata de un niño o de un adolescente, que tiene por delante un enorme potencial de crecimiento y cambio. De modo que habría que sopesar pros y contras en cada caso. Lo cierto es que constantemente en la clínica nos encontramos discutiendo con otros colegas (o con nosotros mismos), la pertinencia, la utilidad y el valor ético de plantearnos diagnósticos (y por lo tanto abordajes psicoterapéuticos) del Eje II en niños y adolescentes. Por otra parte, el texto describe claramente cómo la utilización de un manual diagnóstico no asegura que todos lo apliquen del mismo modo. Además de la aplicación del juicio clínico que en la introducción del DSM se plantea como imprescindible, se requiere que el clínico conozca a fondo no sólo los criterios politéticos sino también otras observaciones que marcan excepciones o características que pueden incidir en la elección de una u otra categoría, y que sin embargo muchas veces no se toman en consideración al sugerir un diagnóstico. Queda también planteado el interrogante de hasta qué punto y de qué modo debemos adaptar conceptos y categorías estudiados en adultos a la población infantojuvenil. Siendo obvia la carencia de desarrollos específicos para esta población. Además, la temática planteada alude a los cambios que se van registrando en las nosologías a lo largo del tiempo y en función del desarrollo de nuevos paradigmas. Nos parece deseable que esos cambios tengan como objetivo central el de aumentar su utilidad clínica. Creemos importante señalar que la cuestión del diagnóstico y de validar el uso de cierta nomenclatura, se relaciona con la posibilidad de bogar por la cobertura universal por parte de los sistemas de salud de los tratamientos que se consideren adecuados y probablemente efectivos para los trastornos que se observan asiduamente en nuestra práctica clínica. La aceptación y la visualización de una categoría diagnóstica (en este caso los trastornos de personalidad en niños y adolescentes) deberían conducir también al reclamo de la inclusión en la formación profesional y en la investigación, ya sea en cursos de especialización, como en residencias hospitalarias. El otro gran tema que nos pareció de suma relevancia en este texto es el de la posibilidad de hacer prevención cuando atendemos a un niño o a un adolescente, en el sentido de prevenir la instalación (prevención secundaria) y la consolidación de un trastorno que podría mantenerse o incluso agravarse a lo largo de la vida. Si bien no contamos con estudios longitudinales que nos permitan aseverar que nuestras intervenciones son útiles en ese sentido, nuestros esfuerzos sin duda deberían tener en cuenta esa posibilidad, además de que sería fundamental alentar la consecución de estudios de seguimiento que nos muestren los resultados a largo plazo de los tratamientos con niños y adolescentes.

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